Приложение 1
Адрес места нахождения: 659305 Алтайский край, г. Бийск, пер. Владимира Мартьянова, 43, Н-81; ОГРН 1102204003770 / свидетельство 22№003331258 от 18.10.2012 г., ИФНС №1 по Алтайскому краю; лицензия № ЛО-22-01-004124 от 29.04.2016 г., выдана ГУ АК по здравоохранению и фармацевтической деятельности, адрес: 656011, г. Барнаул, ул. Кулагина, 10, тел.: 8 (3852) 50-63-41.	
Уведомление
о последствиях несоблюдения указаний 
(рекомендаций) медицинского учреждения

Общество с ограниченной ответственностью «Лечебно-диагностическая клиника», действующее на основании Устава, в соответствии с п. 15 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 г. N 1006, уведомляет _________________________________________________________________ (Ф.И.О. пациента/законного представителя) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) медицинского учреждения (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.
С уведомлением ознакомлен до заключения договора на оказание платных медицинских услуг.

____________	  Потребитель/ законный представитель ✔ _____________/_______________________________ /  	
       (дата)                                                                                                                                                                                       (подпись)                                     (Ф.И.О.)

Договор на оказание медицинских услуг на платной основе
г. Бийск                                                                                                                                                                                    	____________	
                                                                                                                                                                                                                                                                                        (дата)
Общество с ограниченной ответственностью «Лечебно-диагностическая клиника» (ООО «ЛДК»), именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице директора Якушевой Е. С., действующего на основании устава, с одной стороны, и ____________________________________________________________ (Ф.И.О. потребителя), именуемый(ая) в дальнейшем «Потребитель», действующий от собственного имени, или действующий через законного представителя _______________________________________________ (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель), с другой стороны, именуемые при совместном упоминании «Стороны», заключили настоящий Договор о нижеследующем:
1.	Определения
1.1.	Если иное не установлено в настоящем Договоре, определения, используемые в настоящем договоре, будут иметь значения, как указано ниже:
 - «платные медицинские услуги» - медицинские услуги,  предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании настоящего Договора, в том числе договоров добровольного медицинского страхования;
- «Потребитель» - физическое лицо, имеющее намерение получить либо получающее платные медицинские услуги лично в соответствии с настоящим Договором. Потребитель, получающий платные медицинские услуги, является пациентом, на которого распространяется действие Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
- «Исполнитель» - медицинская организация, предоставляющая платные медицинские услуги Потребителям;
- «медицинская организация» - юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
- «медицинский работник» - физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.
2. Предмет договора
2.1. По настоящему Договору Исполнитель предоставляет Потребителю медицинские услуги по своему профилю деятельности в соответствии с выданной лицензией на осуществление медицинской деятельности (лицензия № ЛО-22-01-004124 от 29.04.2016 г., выдана ГУ АК по здравоохранению и фармацевтической деятельности (срок действия – бессрочно)), согласно Прейскуранту цен на медицинские услуги (далее – Прейскурант), действующему на момент обращения за конкретными медицинскими услугами, а Потребитель обязуется оплатить оказанные услуги.
2.1.1. Медицинские услуги предоставляются в соответствии со стандартами медицинской помощи и порядками оказания медицинской помощи, утвержденными в установленном порядке.
2.1.2. Медицинские услуги предоставляются:
- на основании порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи;
- по желанию Потребителя в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе, при необходимости, в объеме, превышающем стандарт медицинской помощи.
2.1.3. Предоставление медицинских услуг по настоящему Договору осуществляется при наличии информированного добровольного согласия Потребителя, данного в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан, в случае, если такое согласие требуется в соответствии с действующим законодательством.
2.1.4. Перечень медицинских услуг, оказываемых Потребителю, определяется в Прейскуранте цен.
2.2. Потребитель подтверждает, что на момент подписания настоящего Договора Исполнитель:
- ознакомил Потребителя с Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг (утв. Постановлением Правительства РФ от 04 октября 2012 г. №1006);
- уведомил его о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
- уведомил Потребителя о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Потребителя.
2.3. Подписав настоящий Договор, Потребитель подтверждает, что он добровольно согласился на оказание ему медицинских услуг на платной основе.
3. Права и обязанности Сторон
3.1. Исполнитель обязуется:
3.1.1. Оказать потребителю платные медицинские услуги в соответствии с Перечнем оказываемых платных медицинских услуг, согласно п. 2.2. настоящего Договора.
3.1.2. Оказывать медицинские услуг с использованием современных методов диагностики и лечения, в полном объеме в соответствии с настоящим Договором.
3.1.3. Обеспечить участие квалифицированного медицинского персонала для предоставления медицинских услуг по настоящему Договору.
3.1.4. Вести всю необходимую медицинскую документацию, в установленном действующим законодательством РФ порядке.
3.1.5. Немедленно извещать Потребителя о невозможности оказания необходимой медицинской помощи по настоящему Договору, либо о возникших обстоятельствах, которые могут привести к сокращению объема оказания медицинских услуг. В случае, если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных договором, Исполнитель обязан предупредить об этом Потребителя.
3.1.6. Сохранять врачебную тайну.
3.1.7. Обеспечивать конфиденциальность персональных данных Потребителя.
3.1.8. Предоставить Потребителю по его требованию и в доступной для него форме информацию:
- о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения;
- об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению.
3.1.9. Перед оказанием медицинских услуг медицинский работник Исполнителя обязан установить отсутствие противопоказаний для проведения медицинского вмешательства. При выявлении противопоказаний для проведения медицинского вмешательства, Исполнитель вправе отказать Потребителю в оказании медицинской услуги.
3.1.10. Заменить лечащего врача в случае его отсутствия по болезни, в период командировки, обучения, отпуска, а также в случае расторжения трудового договора или по другим объективным причинам, по согласованию с Потребителем.
3.1.11. После исполнения договора выдать Потребителю медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг.
Оригиналы медицинских документов являются собственностью Исполнителя и могут быть предоставлены только по запросу компетентных органов.
3.1.12. Отказать Заказчику в оказании медицинских услуг в случае отказа Заказчика дать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.
3.2. Потребитель обязуется:
3.2.1. Оплатить предоставленные Исполнителем медицинские услуги, перечень которых указан в подп. 2.1, согласно Прейскуранту цен (тарифов), и в порядке, определенном разделом 4 настоящего Договора.
3.2.2. Сообщать Исполнителю через регистратуру в письменной форме обо всех изменениях паспортных данных пациента, реквизитов юридического лица Заказчика, номеров контактных телефонов, мест регистрации и фактического проживания пациента и места нахождения юридического лица, адресов электронной почты в течение 10 дней с момента такого изменения.
3.2.3. Предоставить Исполнителю (медицинскому работнику, предоставляющему платные медицинские услуги) данные предварительных исследований и консультаций специалистов, проведенных в других медицинских учреждениях (при их наличии), а также сообщить все известные сведения о состоянии своего здоровья, в т.ч. об аллергических реакциях на лекарственные средства, о заболеваниях и иных факторах, которые могут повлиять на ход лечения или получения медицинских услуг.
3.2.4. Ознакомиться с порядком и условиями предоставления платных медицинских услуг по настоящему Договору.
3.2.5. Заботиться о сохранении своего здоровья и выполнять все медицинские предписания, назначения, рекомендации медицинских работников, оказывающих медицинские услуги по настоящему Договору, включая своевременное и полное прохождение Потребителем комплекса диагностических обследований, соблюдения режима лечения, в том числе определенного на период его временной нетрудоспособности, правил поведения пациента в организации Исполнителя, приема лекарственных средств и прохождения лечебных процедур.
3.2.6. При предоставлении медицинских услуг сообщать Исполнителю (медицинскому работнику, предоставляющему платные медицинские услуги) о любых изменениях состояния здоровья.
3.2.7. Отказаться на весь период предоставления медицинских услуг по настоящему Договору от употребления алкогольных напитков, наркотических препаратов и лекарств, их содержащих, психотропных препаратов.
3.2.8. Не осуществлять самостоятельного лечения. Согласовывать с Исполнителем (медицинским работником, предоставляющим платные медицинские услуги) употребление любых терапевтических препаратов, лекарств, лекарственных трав и т. д.
3.2.9. Соблюдать внутренний режим нахождения в медицинской организации, лечебно-охранительный режим, правила техники безопасности и пожарной безопасности.
3.2.10. Оформить информированное согласие на медицинские услуги и медицинское вмешательство.
3.2.11. Ознакомиться с информацией о возможных (но не обязательных) осложнениях, связанных с оказываемыми услугами.
3.2.12. При отказе от соблюдения предписаний и требований врача подписать форму - письменный отказ.
3.3. Исполнитель имеет право:
3.3.1. Отказать Потребителю в оказании медицинской услуги при нахождении Потребителя в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, если такой отказ непосредственно не угрожает жизни пациента, его поведение угрожает здоровью и безопасности окружающих.
3.3.2. В случае возникновения неотложных состояний самостоятельно определять объем исследований, манипуляций, оперативных вмешательств, необходимых для установления диагноза, обследования и оказания медицинской помощи.
3.3.3. В случае обследования и лечения Пациента в амбулаторных условиях, назначить лекарственные препараты, не входящие в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.
3.3.4. Отступить от запланированного графика лечения в случае опоздания Заказчика и занятости врача, непосредственно осуществляющего лечение, а в случае опоздания Заказчика на прием к врачу более чем на 15 минут, отменить прием и /или перенести его в другое время.
3.3.5. Отказать в продолжении оказания медицинской услуги в случаях нарушения Заказчиком условий настоящего договора с обязательной фиксацией отказа в лечении и причин такого отказа в медицинской документации Отказ от продолжения лечения возможен только при формулировании врачебных рекомендаций по дальнейшему лечению и не допускается при наличии у Заказчика острой стадии состояния здоровья.
3.4.  Потребитель имеет право:
3.4.1. Получить консультацию по избранной им медицинской услуге, с медицинскими рекомендациями и противопоказаниями, а также связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи.
3.4.2. Ознакомиться с документацией Исполнителя, предоставляющей Исполнителю право на оказание услуг, предусмотренных п. 2.1. настоящего договора.
3.4.3. Получить результаты своего обследования в организации Исполнителя при предъявлении документа, удостоверяющего личность.
3.4.4. Перенести ранее назначенный ему срок оказания медицинской услуги на другое время, уведомив об этом Исполнителя не позднее чем за 24 (двадцать четыре) часа до назначенного времени.
3.4.5. Облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными и не запрещенными методами, лекарственными препаратами.
3.4.6. Отказаться от получения медицинской услуги в любой момент при условии оплаты расходов, фактически понесенных Исполнителем в целях оказания услуги, предусмотренной п. 2.1. настоящего договора, оформив свой отказ в порядке, закрепленном в Правилах предоставлениями медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 04 октября 2012 года № 1006 и ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об охране здоровья граждан в РФ».
4. Стоимость платных медицинских услуг, срок и порядок их оплаты
4.1. Стоимость платных медицинских услуг, оказываемых Потребителю согласно подп. 2.1. настоящего Договора, определяется в соответствии с действующим Прейскурантом цен (тарифов) платных медицинских услуг.
4.2. Стоимость медицинских услуг по настоящему Договору определяется по Прейскуранту цен (тарифов) платных медицинских услуг, действующему на момент обращения пациента.
4.3. Сумма расходных материалов и лекарственных препаратов, приобретенных Заказчиком самостоятельно, в счет оказанных медицинских услуг не включается.
4.4. При возникновении необходимости оказания дополнительных услуг по результатам обследования и лечения, стоимость услуг может быть изменена Исполнителем с согласия Потребителя с учетом уточненного диагноза, согласно Прейскуранта цен на медицинские услуги, действующему на момент оказания дополнительных услуг. Без согласия Потребителя Исполнитель не имеет права предоставлять дополнительные платные медицинские услуги по настоящему Договору.
4.5. Срок предоставления медицинских услуг с момента заключения Договора. Настоящий Договор действует в течение 3 (трех) лет с момента его заключения.
4.6. Срок предоставления (оказания) конкретной медицинской услуги определяется датой и временем обращения Пациента к Исполнителю, согласованного Заказчиком в регистратуре. Дата предоставления (оказания) конкретной медицинской услуги указывается Исполнителем в Перечне оказанных услуг.
4.7. В случае изменения срока оказания медицинских услуг, Стороны подписывают дополнительное соглашение, являющееся неотъемлемой частью настоящего Договора.
5. Ответственность сторон
5.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему Договору, Стороны несут ответственность в порядке, предусмотренном действующим законодательством РФ.
5.2. Исполнитель не несет ответственности за оказание медицинских услуг в неполном либо меньшем объеме, чем предусмотрено настоящим Договором, в случаях предоставления Потребителем неполной и/или неверной информации о своем здоровье.
5.3 Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение настоящего Договора на оказание платных медицинских услуг, если докажет, что причиной такого неисполнения (ненадлежащего исполнения) стало нарушение Потребителем условий настоящего Договора.
5.4. Исполнитель не несет ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в том случае, если пациентом представлены результаты диагностики и исследований от третьего лица, когда такая диагностика и исследования могли быть проведены Исполнителем. 
5.5 Исполнитель не несет ответственности за надлежащее качество предоставленных пациентом лекарственных средств и препаратов (срок годности, условия хранения и т д), приобретенных Заказчиком и / или Потребителем самостоятельно у третьих лиц.
6. Порядок изменения и расторжения Договора
6.1. Любая договоренность между Сторонами, влекущая за собой новые обязательства, которые не вытекают из настоящего Договора, должна быть подтверждена Сторонами в форме дополнительных соглашений к настоящему Договору. Все изменения и дополнения к Договору считаются действительными, если они оформлены в письменном виде и подписаны надлежащими уполномоченными представителями Сторон.
6.2. Настоящий Договор расторгается в случае отказа Потребителя после заключения настоящего Договора от получения медицинских услуг. Отказ Потребителя от получения медицинских услуг по настоящему Договору оформляется в письменной форме и направляется Исполнителю. Исполнитель информирует Потребителя о расторжении настоящего Договора по инициативе Потребителя при этом Потребитель оплачивает Исполнителю фактически понесенные Исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по настоящему Договору.
6.3. В случае нарушения Потребителем установленных медицинских рекомендаций, указанных в настоящем договоре, в одностороннем порядке прекратить дальнейшее оказание медицинской услуги, при обстоятельствах не угрожающих жизни и здоровью Потребителя.
7. Заключительные положения
7.1. Договор на оказание медицинских услуг заключён в 2-х экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному экземпляру для каждой Стороны
7.2 Потребитель ознакомлен с полной информацией, касающейся особенностей данной медицинской услуги (услуг) и условий ее предоставления.
Потребитель ознакомлен с возможностью и согласен получать информацию о сроках получения услуги и сроках готовности диагностических результатов услуги путем SMS - оповещения на телефон, указанный Потребителем при заключении настоящего договора. Отказ от SMS - оповещения Потребителем совершается в письменной форме.
7.3. Перечень работ и услуг, составляющих медицинскую деятельность Исполнителя указан в лицензии № ЛО-22-01-004124 от 29.04.2016 г., выдана ГУ АК по здравоохранению и фармацевтической деятельности, адрес: 656011, г. Барнаул, ул. Кулагина, 10, тел.: 8 (3852) 50-63-41.
При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):
при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: медицинскому массажу, сестринскому делу; при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: организации здравоохранения и общественному здоровью, терапии; при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: организации здравоохранения и общественному здоровью, терапии; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: гастроэнтерологии, дерматовенерологии, кардиологии, колопроктологии, мануальной терапии, неврологии, онкологии, организации здравоохранения и общественному здоровью, оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации), ревматологии, рефлексотерапии, ультразвуковой диагностике, функциональной диагностике, хирургии, эндокринологии. При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): при проведении медицинских экспертиз по: экспертизе временной нетрудоспособности.
8. Юридические адреса, банковские реквизиты и подписи Сторон

Исполнитель:
	Потребитель (Законный представитель):	
ООО «Лечебно-диагностическая клиника» (ООО «ЛДК»)
	___________________________________________________________ (Ф.И.О.)	
Адрес места нахождения: 659305 Алтайский край, г. Бийск, пер. Владимира Мартьянова, 43, Н-81	Место жительства:

__________________________________________________________________	
ОГРН 1102204003770		
Свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ 22№003331258 от 18.10.2012 г., ИФНС №1 по Алтайскому краю	
Тел.: 

__________________________________________________________________	
ИНН 2204050490		
Лицензия № ЛО-22-01-004124 от 29.04.2016 г., выдана ГУ АК по здравоохранению и фармацевтической деятельности, адрес: 656011, г. Барнаул, ул. Кулагина, 10, тел.: 8 (3852) 50-63-41.	

Директор  ____________________ /Е. С. Якушева/
                                (подпись)
	
✔____________________  /_________________________________________ /
                 (подпись)                                                          (Ф.И.О.)

Приложение к договору на оказание 
медицинских услуг на платной основе
Перечень оказанных услуг от _______________
                                                               (дата)      

Исполнитель: ООО «Лечебно-диагностическая клиника»
Заказчик: _____________________________________________
                                                                      (Ф.И.О.)

№	Наименование работ, услуг	Кол-во	Ед.	Цена	Сумма	
			шт			
Итого: _______ руб.
Срок действия медицинской услуги с _________ по _________

Всего оказано услуг ____, на сумму  _________ руб.

Директор ____________________ /Е. С. Якушева/	
Заказчик ___________________________________________	
                                                      (подпись)                                                                                                                               (подпись, Ф.И.О.)