Приложение 2
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

 Я, __________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
 "__________" ______________________________________________ г. рождения,
 зарегистрированный по адресу: _________________________________________________________________
                                                           (адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в  Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082), для получения первичной медико-санитарной помощи / получения первичной медико-санитарной  помощи  лицом,  законным  представителем   которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ООО «Лечебно-диагностическая клиника».
Медицинским работником _____________________________________________________________________
                                                                          (должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их  последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено,  что  я  имею  право   отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением  случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011,  N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом  5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ  "Об основах охраны здоровья  граждан  в  Российской  Федерации"   может быть передана информация о  состоянии  моего  здоровья  или  состоянии  лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
 ________________________________________________________________________
                       (Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
 __________ _____________________________________________________________
(подпись)      (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
 __________ _____________________________________________________________
 (подпись)     (Ф.И.О. медицинского работника)
 "___" ________________________________________ г.
                                    (дата оформления)

Перечень
определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация.
3. Антропометрические исследования.
4. Термометрия.
5. Тонометрия.
6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
10. Электрокардиография.
11. Ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.
12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
13. Медицинский массаж.